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1、不良心理埋下電氣誤操作隱患
(1)僥幸心理。美國安全工程師海因里希提出著名的“300:29:1”法則,這個法則意思是說,如果一個企業(yè)存在300個隱患或違章,必然要發(fā)生29起輕傷或故障,29起輕傷事故或故障中,必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。這個法則也適用于電力生產(chǎn)企業(yè)。但多數(shù)變電站操作人員只看到1/330的小概率,僥幸地認為事故不會發(fā)生,即使發(fā)生也不會那么巧地發(fā)生在自己身上按照上述法則忽視一件重大的事故,背后必有29起“輕度”的事故,還存在300起潛在的隱患。對潛在性事故毫無覺察或是麻木不仁,都有可能造成無法挽回的損失。
(2)依賴心理。依賴心理往往會削弱當事人的主觀能動性和智慧,導(dǎo)致失誤或事故。在電氣操作中依賴心理主要表現(xiàn)為倒閘操作填票人過分依賴典型操作票或智能操作票填寫系統(tǒng);操作人和監(jiān)護人過分互相依賴對方;或操作人過分依賴一些微圈
機防誤閉鎖裝置的語音提示和操作引導(dǎo),久而久之習慣于跟著機器走而削弱人的主觀能動作用。
2、操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為失誤
變電站倒閘操作主要包括8個步驟。任何一個環(huán)節(jié)出錯都有可能造成誤操作。其中有5個關(guān)鍵環(huán)節(jié)易出現(xiàn)人為原因造成誤操作。
(1)操作票填寫錯誤。電氣倒閘操作票用書面形式明確了操作任務(wù)、項目和順序,是防止誤操作事故的有效措施。填寫一份正確的操作票廣義上涵蓋了倒閘操作的前3步:接受操作任務(wù)、填票、審票。實際中易出現(xiàn)下列人為原因造成操作票錯誤,導(dǎo)致誤操作:調(diào)度員預(yù)發(fā)操作任務(wù)和值班員核對接受時未使用設(shè)備雙重名稱和規(guī)范的操作術(shù)語,因諧音、通話聲音小或地方方言造成接受操作任務(wù)錯誤,或受令人和發(fā)令人對同一操作任務(wù)的理解存在偏差,導(dǎo)致操作票和調(diào)度任務(wù)不對應(yīng)。部分操作人業(yè)務(wù)素質(zhì)低,填寫的操作票質(zhì)量差,或不根據(jù)調(diào)令步驟和當前運行方式及設(shè)備狀況填寫操作票,而是圖省事照抄以前工作任務(wù)相似的操作票或典型操作票去進行操作,致使操作偏離要求。監(jiān)護人代操作人填寫操作票,形成自填自審的局面,難以發(fā)現(xiàn)紕漏?;蛘呤菍徠比酥豢床粚徎?qū)徠瘪R虎了事,這樣操作票中的錯誤就不能及時糾正。
(2)無票操作或擅自改變操作順序。個別值班員自認為熟悉操作項目,把填寫操作票看作是可有可無甚至是多余的形式,為應(yīng)付檢查在操作完畢后才來補填;或即使有操作票也不帶到現(xiàn)場,操作回來后一并打勾,結(jié)果出現(xiàn)錯誤造成誤操作。也有操作人員陷麻煩、求方便、要速度,擅自顛倒操作順序,一個地點操作完再去另一個地點操作,結(jié)果造成漏項,違反正確停送電順序,導(dǎo)致誤操作。
(3)無調(diào)度命令擅自操作或不明白操作目的盲目操作。無調(diào)度命令擅自操作的行為是十分惡劣的,最容易導(dǎo)致誤操作。例如湖南邵陽某220kV變電所在處理6001隔離開關(guān)缺陷時未經(jīng)調(diào)度擅自將其所在的220kV I母線地刀合上,結(jié)果另一個工作人在不知情的情況下試合該母線上的另一把隔離開關(guān)造成帶地刀合隔離開關(guān),導(dǎo)致該變電所20kV母線全停,損失負荷l9MW。變電站的倒閘操作很多是配合操作,如果只關(guān)注本變電所的操作部分,對本次操作目的不了解,操作起來就很盲目,對整體缺乏把握,一旦操作中遇到異常問題,就會手忙腳亂不知如何處理,引起誤操作。
(4)操作前未“三核對”,操作后檢查不到位。走錯間隔造成的誤操作在變電運行事故案例中占的比重很大,究其原因是操作前未認真執(zhí)行“三核對”,即未核對名稱、編號、狀態(tài)就盲目操作;或者操作中一人暫時離開操作現(xiàn)場,另—人現(xiàn)場等待過程中移動了站立位置,繼續(xù)操作時,兩人未再次核對設(shè)備,默認為等待人站立的位置為操作設(shè)備,導(dǎo)致誤操作事故。電氣設(shè)備操作后的位置檢查應(yīng)以設(shè)備的實際位置為準,但開關(guān)(柜)、中置柜以及近年來在超高壓系統(tǒng)中廣泛應(yīng)用的封閉型組合電氣無法看到實際位置,只能依靠間接檢查,若間接檢查時未按照多元化變化的標準或沒有進行操作前后信號的對比,就確認設(shè)備已操作到位,即進行下一步操作,導(dǎo)致違背正確的操作順序,發(fā)生誤操作。
(5)監(jiān)護不力或失去監(jiān)護。操作時,部分監(jiān)護人員不唱票,任憑操作人操作,或?qū)Σ僮魅说膹?fù)誦不認真核對便下達執(zhí)行令;也有部分代替操作人操作,或和操作人分頭進行操作,甚至離開操作人去干其它工作,使監(jiān)護使去意義,引發(fā)誤操作。2002年4月上海某變電所5號接地變35kV從熱備用改為開關(guān)檢修操作時,監(jiān)護.人和操作人分開,操作人在失去監(jiān)護的情況下帶電掛接地線,致使全身75.5%的面積燒傷,這就是失去監(jiān)護造成的重大事故。
3、安全生產(chǎn)管理存在缺陷
(1)企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全生產(chǎn)的責任心不強。作業(yè)標準不明確,責任劃分不具體,推諉扯皮,人事配備不完善,規(guī)章制度不健全,對現(xiàn)場工作缺乏檢查和指導(dǎo),沒有應(yīng)急預(yù)案,不認真實施事故防范措施。這些管理缺陷可能導(dǎo)致生產(chǎn)事故發(fā)生。
(2)班組管理混亂。班組勞動紀律松懈,對員工反饋的問題不及時解決,考核不公平,獎罰不合理,排班不科學(xué),職工的思想上存在不滿情緒。工作中如果這些因素仍然有明顯的表現(xiàn),必然在電氣操作中引起不良后果。
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